PORFIRIJA: redka bolezen, za katero morda niste vedeli!

Porfirije so motnje, ki nastanejo zaradi pomanjkanja encimov, ki sodelujejo pri tvorbi hema.

Hem je spojina, ki prenaša kisik in daje krvi rdečo barvo; je ključna sestavina hemoproteinov, ki jih najdemo v vseh tkivih. Največ hema nastaja v kostnem mozgu za tvorbo hemoglobina. Jetra prav tako tvorijo večje količine hema, ki se vključi v citokrome. Nekateri citokromi v jetrih oksidirajo telesu tuje kemične snovi, vključno z zdravili, tako da se laže izločijo iz telesa.

Slika: vse porfirije, razen pozne kožne porfirije, so dedne.

V tvorbo hema je vključenih osem različnih encimov. Če eden od teh encimov manjka, se lahko kemične predstopnje hema (med njimi so delta-aminolevulinska kislina, porfobilinogen in porfirini) kopičijo v tkivih, zlasti v kostnem mozgu in jetrih, potem pa se pojavijo v krvi in se izločajo v urinu in v blatu. Presežek porfirinov povzroči preobčuljivost kože za sončno svetlobo, ker pod vplivom svetlobe in kisika porfirini tvorijo nabito, nestabilno obliko kisika, ki kožo lahko poškoduje. Možne so poškodbe živcev, kar se izraža z bolečino ali celo s paralizo, še posebej, če se kopičita delta-aminolevulinska kislina in porfobilinogen.

Tri najpogostejše porfirije so:

porphyria cutanea tarda (pozna kožna porfirija),
akutna intermitentna porfirija in
eritropoetična protoporfirija.

Med seboj se razlikujejo po simptomih, preiskavah za odkrivanje in po načinu zdravljenja. Nekatere značilnosti imajo skupne z drugimi, redkejšimi porfirijami, med katerimi so pomanjkanje dehidrataze delta-aminolevulinske kisline, kongenitalna eritropoetična porfirija, hepatoeritropoetična porfirija, hereditarna koproporfirija in porphyria variegata.

Vse porfirije, razen pozne kožne porfirije, so dedne. Pri določeni vrsti porfirije je vedno prizadet enak encim, le da so mutacije tega gena za encim pri ljudeh, ki niso člani iste družine, različne. Porfirije lahko razvrstimo na različne načine. Najpogosteje se uporablja razvrstitev glede na pomanjkanje določenega encima. Možna je še razvrstitev glede na to, ali je v ospredju prizadetost kože ali živcev, in še tretja razvrstitev glede na mesto kopičenja kemičnih predstopenj v nastanku hema - v jetrih ali v kostnem mozgu.

Vrednosti laboratorijskih preiskav pri osebi s porfirijo so izrazito motene. Izbrati in vrednotiti jih mora strokovnjak. Če sumi na akutno porfirijo, bo primerna meritev delta-aminolevulinske kisline in porfobilinogena v urinu, če pa sumi na kožno porfirijo, bo najbolj primerna meritev porfirina v krvni plazmi. Če pri presejalnih laboratorijskih preiskavah pride do odstopov od normale, strokovnjak lahko odredi določitev encimov v rdečih krvničkah.

Porphyria cutaneatarda

To je najpogostejša oblika porfirije, z značilno prizadetostjo kože. Pozna kožna porfirija, kot jo tudi imenujemo, se pojavlja povsod po svetu in je edina porfirija, ki ni dedna. Nastane zaradi pomanjkljivega delovanja jetrnega encima uroporfirinogenske dekarboksilaze, ki sodeluje pri nastanku hema. Do motenj pride zaradi vpliva železa, alkohola, estrogenov in okužbe z virusom hepatitisa C.

Video vsebina: Akutna intermitentna porfirija.

Redkokdaj se pojavlja tudi pri okuženih z virusom HIV. Čeprav motnja ni dedna, včasih delna prizadetost gena, podedovanega po enem od staršev, povzroči razvoj te bolezni. V takem primeru se bolezen imenuje družinska pozna kožna porfirija.

Simptomi

Na koži, izpostavljeni soncu (tj. roke in obraz), se pojavijo mehurji. Taka koža je občutljiva tudi za majhne poškodbe. Mehurjem sledijo kraste in trajne brazgotine. Poškodba kože nastane zaradi porfirinov iz jeter, ki po krvi prehajajo v kožo. Možna je pospešena rast dlak na obrazu.

Delovanje jeter je moteno, verjetno v glavnem zaradi okužbe z virusom hepatitisa C ali zaradi pretiranega uživanje alkohola. Po daljšem času se lahko razvije celo jetrna ciroza ali rak jeter.

Diagnoza

Diagnozo porphyrie cutaneetarde potrdimo z laboratorijsko preiskavo prisotnosti porfjrinov v krvni plazmi, urinu in blatu. Pri vsaki porfiriji, ki povzroča prizadetost kože, v krvni plazmi, urinu in blatu najdemo visoko koncentracijo porfirinov.

Zdravljenje

To porfirijo je najlažje zdraviti. Ponavadi se uporablja t. i. flebotomija, postopek, s katerim na 1 do 2 tedna odvzamejo pol litra polne krvi. Tako se raven železa v telesu zniža, raven porfirinov v jetrih in v krvni plazmi postopoma upada, stanje kože pa se postopoma popolnoma izboljša. Ponavadi ni potrebnih več kot 5-6 odvzemov krvi, saj bi pogostejši odvzemi povzročili anemijo. Večje število odvzemov je potrebno le v primeru ponovitve težav.

Slika: Porphyria cutaneatarda je najpogostejša oblika porfirije.

Učinkovito je tudi jemanje zelo nizkih odmerkov klorokina ali hidroksiklorokina. Ti zdravili iz jeter odstranita odvečne porfirine. Previsoki odmerki zdravil lahko povzročijo prehitro odstranitev porfirinov, kar privede do prehodnega poslabšanja bolezni in do poškodbe jeter. Priporočljivo je izogibanje alko holnim pijačam.

Akutna intermitentna porfirija

Akutna intermitentna porfirija, ki povzroča nevrološke simptome, je najpogostejša akutna porfirija.

Akutna intermitentna porfirija je jetrna porfirija, ki nastane zaradi pomanjkanja encima porfobilinogenske deaminaze, znane tudi kot hidroksimetilbilanska sintaza. Pomanjkanje encima je podedovano od enega od staršev, vendar tisti, ki podeduje nagnjenost k tej bolezni, nikdar za njo ne zboli. Pojavlja se pri vseh rasah, a je nekoliko pogostejša pri ljudeh severnoevropskega porekla.

Potrebni so dodatni dejavniki, npr. zdravila, hormoni ali način prehrane, da se motnja sploh pokaže. Do izbruha bolezni lahko privedejo številna zdravila, vključno z barbiturati, antiepileptiki in sulfonamidnimi antibiotiki; med hormoni naj omenimo progesteron in sorodne steroide; v prehrani majhno količino ogljikovih hidratov in kalorij ter preveč alkoholnih pijač. Med sprožilne dejavnike za to bolezen štejemo še stres kot posledico okužbe, druge bolezni, operacije ali duševne obremenitve. Ponavadi se prepleta več različnih dejavnikov, nemalokrat pa pravega sploh ne moremo najti.

Simptomi

Bolezen navadno izbruhne po puberteti in je pogostejša pri ženskah kot pri moških. Simptomi se pojavijo, če napad traja več dni. Pri nekaterih ženskah se napad bolezni razvije v drugi polovici menstruacijskega cikla. Najpogostejše so bolečine v trebuhu, ki so lahko tako hude, da se bolnik znajde na operacijski mizi zaradi suma na akutno bolezen prebavil.

Med drugimi simptomi so še:

slabost, bruhanje,
zaprtje ali driska ter
napetost v trebuhu zaradi prisotnosti plinov.

Prizadet je lahko sečni mehur, odvajanje urina je težje. Med simptome v času napada sodijo še pospešeno bitje srca, visok krvni tlak, znojenje in nemir. Vsi ti simptomi, vključno tisti, ki se nanašajo na prebavila, so posledica prizadetosti živcev. Lahko so prizadeti živci, ki nadzorujejo delovanje mišic, kar povzroči njihovo slabost, začenši z mišicami ramenskega obroča.

Slika: akutna intermitentna porfirija je pogostejša pri ženskah kot pri moških.

Slabost mišic se lahko razširi na vse mišične skupine, vključno z dihalnimi mišicami. Pojavijo se lahko tresenje in epileptični napadi. Krvni tlak je lahko povišan še po napadu. Okrevanje nastopi po nekaj dneh, medtem ko do popolnega izboljšanja delovanja mišic včasih mine več mesecev ali let.

Diagnoza

Resne težave s prebavili in prizadetost živcev spominjajo na veliko pogostejše bolezni, npr. akutno intermitentno porfirijo. Če zdravnik pomisli na slednjo in v urinu izmeri povišano raven presnovkov v nastanku hema (tj. delta-aminolevulinska kislina in porfobilinogen), je diagnoza potrjena. Raven teh presnovkov je med samim napadom in v času pogostih ponavljajočih se napadov zelo visoka.

Presnovki lahko tvorijo porfirine, ki so rdečkasti, in druge snovi, ki so rjavkaste. Barva urina se tako lahko spremeni, še posebej, če urin stoji na svetlobi. Glede na spremembo barve urina lahko zdravnik posumi na porfirijo.

Zdravljenje in preprečevanje

Hude napade akutne intermitentne porfirije zdravimo s hemom, ki ga bolnik dobi v veno. Znanstveniki razvijajo podobno snov - hemski arginat - ki ima še manj stranskih učinkov kot hematin. Dodani hem privzamejo jetra in ga uporabljajo namesto tistega, ki ga sama ne morejo tvoriti. Porfobilinogen in del-taaminolevulinska kislina v krvi in v urinu se takoj znižata in simptomi se izboljšajo že v nekaj dneh. Če smo z zdravljenjem začeli prepozno, bo okrevanje daljše in poškodba živcev trajna.

Ugodno deluje tudi dodajanje glukoze v veno ali hrana, bogata z ogljikovimi hidrati, čeprav je zdravljenje s hemom najučinkovitejše. Bolečino lahko obvladujemo z zdravili, dokler se bolnik ugodno odziva na zdravljenje s hemom ali glukozo. Med preventivnimi ukrepi bo zdravnik bolniku svetoval, naj se izogiba dejavnikom, ki so sprožili napad.

Video vsebina: Akutna intermitentna porfirija - motnje sinteze hema.

Napade lahko preprečujemo s primerno prehrano in z izogibanjem zdravilom, ki so sprožila napad. Diete za hitro hujšanje so izrazito škodljive. S hemom napade lahko preprečujemo, a shema zdravljenja še ni standardizirana. Napade, ki se pojavljajo v času tik pred menstruacijo, bi lahko preprečevali z dodajanjem analognega gonadotropine sproščujočega hormona, vendar je uporaba tega zdravila še v fazi preizkušanja.

Eritropoetična protoporfirija

Eritropoetična protoporfirija, pri kateri se protoporfirin kopiči v kostnem mozgu, rdečih krvničkah ali v krvni plazmi, povzroča preobčutljivost kože za svetlobo (tj. fotosenzibii nost). Za to dedno porfirijo je značilno pomanjkanje encima ferokelataze. Pomanjkanje encima se podeduje po enem od staršev. Značilno je kopičenje protoporfirina v kostnem mozgu in krvi; presežek prehaja prek jeter v žolč in se slednjič izloči v blatu.

Simptomi in diagnoza

Prvi simptomi se pojavijo v otroštvu. Bolečine in otekanje se pojavijo kmalu po tem, ko je bila koža izpostavljena soncu. Ker so mehurji in brazgotinjenje nenavadni, težko postavimo diagnozo. Dodatno jo otežuje dejstvo, da je protoporfirin zelo slabo topen in se ne izloča v urinu.

Slika: prvi simptomi se pojavijo v otroštvu.

Diagnozo lahko postavimo šele, ko najdemo povišano raven protoporfirina v plazmi in v rdečih krvničkah. Ni znano, zakaj je resnost eritropoetične protoporfirije tako različna od osebe do osebe, celo v okviru iste družine, saj je genska mutacija povsem enaka.

Zdravljenje

Priporočljivo je izogibanje sončni svetlobi. Uživanje karotena beta v zadostnih količinah povzroči rahlo porumenelost kože, zaradi česar je koža manj občutljiva za sončno svetlobo. Pri ljudeh z eritropoetično protoporfirijo se lahko tvorijo žolčni kamni, ki vsebujejo protoporfirin in jih je pogostokrat potrebno kirurško odstraniti. Zelo resen zaplet je tako huda okvara jeter, da je potrebna njihova presaditev.

Vprašanja in odgovori

Katera vrsta porfirije je najpogostejša?

Najpogostejša vrsta akutne porfirije je akutna intermitentna porfirija. Najpogostejša vrsta kožne porfirije – in najpogostejša vrsta porfirije na splošno – je porphyria cutanea tarda, ki prizadene približno 5 do 10 od vsakih 100.000 ljudi.

Na kakšen način se zdravi akutna intermitentna porfirija?

Zdravljenje akutnih napadov porfirije se osredotoča na hitro zdravljenje simptomov in preprečevanje zapletov. To lahko vključuje injekcije hemina (Panhematin), zdravila, ki je oblika hema, za omejitev proizvodnje porfirinov v telesu ter prejemanje tekočine, ki vsebuje sladkor, imenovano tudi glukoza, skozi veno ali zaužitje sladkorja, če je mogoče. To zagotovi dovolj ogljikovih hidratov.

Ali so porfirije ozdravljive?

Porfirija je skupina motenj, ki lahko povzročijo težave z živci ali kožo. Zdravila ni, lahko pa dobite zdravljenje, ki vam bo pomagalo pri obvladovanju simptomov.

Kaj povzroča eritropoetično protoporfirijo?

Eritropoetična protoporfirija je redka dedna presnovna motnja, ki nastane zaradi pomanjkanja encima ferokelataze (FECH), ki je posledica sprememb (mutacij) gena FECH.

Ali lahko živali tudi zbolijo za porfirijo?

Prirojena eritropoetična porfirija (CEP) je redka, dedna bolezen goveda, prašičev, mačk in ljudi, ki je posledica znatnega, vendar spremenljivega zmanjšanja aktivnosti uroporfirinogen III sintaze (URO-sintaze).

Viri in reference

Porphyria: https://www.niddk.nih.gov
Porphyria: https://www.mayoclinic.org
Porphyria: https://www.webmd.com
Erythropoietic Protoporphyria and X-Linked Protoporphyria: https://rarediseases.org
Congenital Erythropoietic Porphyria: https://www.msdvetmanual.com